Die Krankenkasse verweigert Ihnen eine notwendige OP? Stiftung Warentest klärt auf, was Sie dagegen tun können - und die Kosten doch noch übernommen werden.
Die Ärzte hatten ihr zu der OP geraten – schließlich leidet die Frau aus Frankfurt seit Jahren unter ihrer Körbchengröße 75K. Heftige Rückenschmerzen und große Scham waren die Folge. Sie bittet die Krankenkasse um Hilfe – die OP ist einfach zu teuer.
Doch die will ihr nicht helfen – und verweigert ihren Antrag auf Kostenübernahme. Obwohl die OP aus medizinischen und nicht kosmetischen Gründen nötig wäre. Kann ein Patient seinen Anspruch dennoch gegenüber der Kasse durchsetzen? Ja, meint Finanztest - und erklärt Ihnen, wie Sie am besten vorgehen.
Finanztest: Das können Sie tun, wenn die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt
Grundsätzlich gilt: Wenn Sie einen Antrag gestellt haben und wochenlang nichts von Ihrer Krankenkasse hören, dann haben Sie Glück. Denn eigentlich müsste diese innerhalb von drei Wochen nach Erhalt des Antrags begründen, warum sich Ihr Anliegen verzögert – oder nicht bewilligt wird. Meldet sie sich allerdings nicht, dann gilt Ihr Antrag auf Mehrleistung automatisch als genehmigt und sie können die Leistung als gegeben sehen und damit beginnen.
Falls Ihr Antrag allerdings abgelehnt wurde, müssen Sie nicht klein beigeben, sondern können Widerspruch einlegen. Besonders dann, wenn es um dringende Gesundheitsfälle geht, wie zum Beispiel Reha, Krankengeld, Rollstühle, Hörgeräte, Brillen oder Pflege.
Widerspruch einlegen: Kostenübernahme bei OPs & Co.
Tipp: Am besten legen Sie schriftlich innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheids Widerspruch ein. Schicken Sie ihn per Einschreiben ein – so können Sie jederzeit nachweisen, dass Sie die Frist auch eingehalten haben. Darin notieren Sie konkret Datum, Aktenzeichen und begründen, warum Sie widersprechen. Zudem sollten Sie noch einmal darauf pochen, dass Ihre Kasse die Kosten übernimmt.
Sollte sich diese im Ablehnungsbescheid auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes beziehen, sollten Sie dieses sofort anfordern. Außerdem kann es Ihnen wiederum dabei helfen, die angeblichen Gründe nachzuvollziehen und gegebenenfalls im Widerspruch sachlich zu entkräften.
Falls die Krankenkasse immer noch etwas auszusetzen hat, geht es ans Gericht, besser gesagt in den Widerspruchsausschuss. Das kann dann allerdings dauern, denn hier werden Anträge auf Kostenübernahme meist in Blöcken verhandelt. Doch laut Finanztest stehen hier die Chancen gut, dass Ihr Antrag doch noch durchgewunken wird.
Falls Sie zudem unzufrieden mit dem Service Ihrer Kasse waren, haben Sie die Möglichkeit, sich zu beschweren. Einen dementsprechenden Brief können Sie an die Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen, dem Bundesversicherungsamt in Bonn (www.bva.de) schicken.
Kostenübernahme durch Krankenkasse: Was tun, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?
Falls Ihr Widerspruch allerdings auch vor dem Ausschuss abgelehnt wird, müssen Sie sich wieder innerhalb eines Monats beim Sozialgericht melden und dort eine Klage einreichen. Doch Vorsicht: Stellen Sie am besten sofort einen Antrag auf Eilentscheidung. Verfahren am Sozialgericht können nämlich sonst bis zu Jahre dauern. Doch wenn Ihr Anliegen dringend ist, zum Beispiel aus gesundheitlichen Gründen, ist das möglich.
Zudem ist es ratsam, sich einen Anwalt zu besorgen. Berufung können Sie bei erneuter Ablehnung außerdem beim Landes- und danach beim Bundessozialgericht einlegen. Dann tut es meist auch not, ein eigenes medizinisches Gutachten vorzulegen, das ausführlich Ihren Gesundheitszustand erklärt und was Ihnen droht, wenn Sie die Leistung nicht bezahlt bekommen. Auch ein Attest von Ihrem behandelnden Arzt kann helfen.
Tipp: Wenden Sie sich zusätzlich an Sozialverbände. Diese bieten auch oftmals rechtlichen Beistand an. Aber auch Verbraucherzentralen können hier weiterhelfen.
Schockierend: Erfahren Sie hier die Ergebnisse einer Studie, die herausgefunden haben will, dass Krankenkassen mit falschen Diagnosen beim Fiskus richtig abkassieren.
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Von Jasmin Pospiech
